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足球竞彩app哪个靠谱公开征求《丽水市基本医疗保险定点医药机构分级管理办法(征求意见稿)》的公告

   

  足球竞彩app哪个靠谱公开征求《丽水市基本医疗保险定点医药机构分级管理办法(征求意见稿)》的公告 

  根据《中华人民共和国社会保险法》、《丽水市全民医疗保险办法》(丽政发〔201770)、《丽水市全民医疗保险实施细则》(丽人社〔2017302)、《丽水市医疗保障局足球竞彩app哪个靠谱印发〈丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法〉的通知》(丽医保发〔201912号)等规定及相关政策,为进一步健全医疗保障服务评价体系,完善定点医药机构协议管理工作,提升医疗保障服务质量水平,控制医药费用不合理增长,维护参保人员权益,结合足球竞彩app哪个靠谱实际,我局起草了《丽水市基本医疗保险定点医药机构分级管理办法(征求意见稿)》,现公开征求广大群众和有关单位的意见和建议。公众和有关单位可以通过以下途径和方式提出反馈意见: 

  一、邮寄反馈意见,通信地址:丽水市中东路557号, 

  丽水市医疗保障局,请在信封上注明“分级管理”字样; 

  二、传真反馈意见,传真号码:2070138 

  意见反馈截止时间为2020526日,逾期视为无意见。感谢广大群众对足球竞彩app哪个靠谱医疗保障工作的参与和支持!  

  附件:丽水市基本医疗保险定点医药机构分级管理办法(试行) 

    

                                丽水市医疗保障局 

                                 2020518 

  附件: 

  丽水市基本医疗保险定点医药机构分级管理办法(试行) 

  (征求意见稿) 

  第一章 总则 

  第一条 为进一步健全医疗保障服务评价体系,完善定点医药机构协议管理工作,提升医疗保障服务质量水平,控制医药费用不合理增长,维护参保人员权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《丽水市全民医疗保险办法》(丽政发〔201770)、《丽水市全民医疗保险实施细则》(丽人社〔2017302)、《丽水市医疗保障局足球竞彩app哪个靠谱印发〈丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法〉的通知》(丽医保发〔201912号)等规定及相关政策,结合足球竞彩app哪个靠谱实际,制定本办法。 

  第二条 本办法适用于本市在协议管理期限内的基本医疗保险定点医药机构。 

  第三条 定点医药机构分级管理是指根据定点医药机构执行医疗保障政策规定、提供医疗保障服务情况进行综合评价,依据评价情况将定点医药机构医疗保障服务分级(以下简称医保分级)评定为ABC级或无等级,并实施差异化管理的一项制度。 

  第四条 分级评定工作遵循公开、公正、公平的原则,按照定性与定量相结合、协议考核与行政评价相结合、专项检查与抽查相结合、数据筛查与现场检查相结合的要求开展。 

  第五条 定点医药机构医保分级评定工作原则上每年集中组织开展一次。分级评定结果运用于定点医药机构差异化管理,按照宽进、严管、快出的管理原则,促进形成“奖优惩劣、有进有出”的定点管理工作氛围。 

    

  第二章组织管理 

  第六条 市医疗保障局牵头组织全市定点医药机构分级管理工作,并对各县(市、区)医疗保障局的分级管理工作进行指导和监督。各地医疗保障部门按照属地管理原则,负责当地定点医药机构分级管理的具体实施。 

  各地医疗保障局成立定点医药机构分级管理工作领导小组(以下简称领导小组),负责组织实施本地定点医药机构医保分级评定工作。领导小组下设办公室,负责协调管理等级评定工作。 

  第七条 各级医保经办机构根据定点医药机构的分级管理要求负责实施差异化管理工作。 

    

  第三章 信用承诺 

  第八条 建立定点医药机构信用承诺制度,信用承诺由医保经办机构负责实施,与服务协议签订同步完成。 

  第九条 信用承诺指定点医药机构以规范格式向社会公开作出合法诚信提供医保服务的书面承诺,自愿接受联合守信激励和违法惩戒。 

  第十条 信用承诺纳入定点医药机构信用档案,公开接受社会监督,同时作为事中、事后监管的参考依据。未作出信用承诺的定点医药机构不纳入诚信分级管理评价范围。 

  第十一条 信用承诺的内容包括: 

  (一)严格遵守国家法律、法规、规章和政策规定,在为参保人员提供医保服务、药品销售等过程中,全面履行应尽诚信服务的责任和义务,合法合规使用医保基金。 

  (二)积极参与医疗保障信用体系建设,自觉遵守有关信用体系建设的规章制度。 

  (三)确保提供的所有资料或信息均合法、真实、准确和有效,并对所提供的资料真实性负责。 

  (四)同意将承诺信息通过医保信用信息管理等平台向社会公示,自觉接受社会、群众、新闻舆论的监督检查。 

  (五)自愿接受信用监管,如果违反承诺事项,将承担相应法律责任并接受信用联合约束和惩戒。 

  (六)其他承诺事项。 

    

  第四章 评定内容 

  第十二条 定点医药机构分级评定的主要内容: 

  (一)定点医药机构是否按照有关政策规定和服务协议约定,履行自身权利及义务,诚信规范经营,维护医保基金安全。 

  (二)定点医药机构工作人员、医保医师服务行为是否符合医保政策规定,是否做到合理检查、合理诊疗、合理用药、合理收费。 

  (三)定点医药机构是否配合医保部门落实医疗保障改革要求,是否通过创新服务为群众提供更便捷、更高效医疗保障服务。 

  (四)定点医药机构、医保医师及相关工作人员在提供医保服务的过程中是否诚实守信,是否存在欺诈骗取医保基金的违规和违法行为。 

    

  第五章 评定程序 

  第十三条 定点医药机构分级评定按照结构化评分方式开展,以服务协议考核为基础得分,结合定点医药机构在诚信管理当中的失信行为、定点医药机构配合推进医疗保障制度改革等情况进行综合评比。 

  第十四条 医保经办机构按年度对定点医药机构执行服务协议情况进行考核,根据得分将定点医药机构的考核等级确定为优秀、良好、合格和不合格四个等级。 

  (一)考核等级为优秀的定点医药机构可参与A级信用单位评比,考核等级为良好的定点医药机构可参与B级信用单位评比,考核等级为合格的定点医药机构可参与C级信用单位评比。 

  (二)考核等级为不合格的定点医药机构不参与分级评定,由医保经办机构终止医保服务协议。 

  ()因分级评定被终止服务协议的定点医药机构,医保经办机构三年内不予受理定点服务协议申请。 

  第十五条 定点医药机构的的诚信服务情况纳入分级评定,根据诚信记分办法实行分类评定。 

  1.不得评定为A级信用的诚信记分类型:年度内被记3分(含)以上、被书面警告、机构负责人被约谈处理、年度内2名以上医保医师(药师)被暂停服务协议; 

  2.不得评定为B级及以上分级的诚信记分类型:年度内被记6分(含)以上、年度内被暂停医保服务协议处理; 

  3.不得评定为C级及以上分级的诚信记分类型:年度内被记12分、因违规使用医保基金而被司法机关立案查处等严重违法违规行为。 

  第十六条 定点医药机构配合推进医疗保障支付方式改革、服务延伸、信息建设、体制改革等工作列入分级评定,具体评价指标纳入服务协议管理,单列评价方式,并实行每年动态调整。 

  第十七条 定点医药机构分级评定依照下列程序进行: 

  (一)医保经办机构于每年3月底前完成定点医药机构上年度协议考核工作,并将协议考核情况报同级医疗保障行政部门。 

  (二)负责定点医药机构诚信记分管理的业务部门在每年3月底前完成定点医药机构诚信服务评价。 

  (三)负责医疗保障改革发展的业务部门在每年3月底前完成定点医药机构配合推进改革工作评价。 

  (四)各地分级评定领导小组在每年4月对定点医药机构诚信等级进行评比确定,评比结果应向社会公示,并在公示期满后报市医疗保障局。 

  (五)各地医疗保障局根据评定结果向定点医药机构发放分级标牌。 

    

  第六章 差异化管理和监督 

  第十八条 根据分级评定结果,对定点医药机构实施动态分类管理。 

  第十九条 被评为A级的定点医药机构实行以下管理: 

  (一)对定点医药机构给予通报表彰。 

  (二)日常管理以定点医药机构自我管理为主。 

  (三)优先办理医疗保障费用结算业务:医保经办机构可在审核确认前按不高于95%的比例优先拨付给定点医药机构医保基金;符合规定的定点医疗机构优先纳入预付周转金拨付范围。 

  (四)支持扩大医疗保障服务范围:对符合规定的定点医药机构可优先纳入普通门诊和慢性病定点结算、门诊特殊病种结算、医保特殊药品定点供应、异地就医结算等服务范围。 

  (五)根据医疗保障有关规定和协议约定所需实行的其他管理。 

  第二十条 对被评为B级的定点医药机构实行以下管理: 

  (一)日常管理实行自我管理与不定期抽查相结合的管理方式。定点医药机构应加强医疗保障政策业务培训,医保部门应督促定点医药机构建立健全自我管理、自我完善的医保工作机制。 

  (二)按规定办理医疗保障费用审核结算业务。医疗费用完成审核后,按符合拨付规定医疗费用总额的90%拨付给定点医药机构。 

  (三)根据医疗保障有关规定和协议约定所需实行的其他管理。 

  第二十一条 对被评为C级的定点医药机构实行以下管理: 

  (一)对定点医药机构实行通报警示。 

  (二)医保经办机构开展定期和不定期抽查,加大现场监督检查力度。定点医药机构建立医疗保障费用分析制度,自觉控制医疗保障费用的支出,医保经办机构督促其定期检查医疗保障药品、服务项目两大目录维护的准确性。 

  (三)按规定对医疗保障费用实行审核结算。医疗费用完成审核后,按符合拨付规定医保基金总额的80%拨付给定点医药机构。 

  (四)停止特殊病种结算服务、停止医保特殊药品服务,对于零售药店停止门诊外配处方结算服务。 

  (五)根据医疗保障有关规定和协议约定所需实行的其他管理。 

  连续2年被评为C级的定点医药机构,医保经办机构应终止服务协议,三年内不受理协议管理申请。 

  第二十二条 评定为A级的定点机构原则上不超过统筹区定点机构总量的20%(方案二:不设定总量控制)。 

  第二十三条 建立医疗保障失信行为联合惩戒机制,各地医疗保障局定期向征信部门报送存在严重失信行为的定点医药机构信息。 

    

  第七章 附则 

  第二十四条 探索建立多方参与的分级评定机制,信用评价工作可委托第三方社会机构协助开展。 

  第二十五条 各地医疗保障局应建立定点医药机构信用档案数据库,定点医药机构的信用情况应按年度向社会公开。各级医疗保障经办机构应对定点医药机构在履行协议、提供医疗服务中的信用情况进行跟踪记录,建立台帐,实行信息化管理。定点医药机构信用档案实行全市共建共享。 

  第二十六条 定点医药机构等级标牌的样式、规格由市医疗保障局统一规定,定点医药机构服务协议范本由市医疗保险服务中心统一制定。 

  第二十七条 本办法由市医疗保障局负责解释,自发文之日起试行。 


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