文件名称

丽水市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案

起草部门

市医疗保障局

序号

合法性审查意见

采纳情况

未采纳理由

1

《方案》二、主要目标规定“建立健全权责对等的风险分担机制，完善复合型医保支付方式，建立科学合理的管理绩效评价制度，探索市-县（市、区）两级医保统筹管理新机制，推进医疗保障数字化改革，打造线上线下一体化的高效便民医保服务体系。”而《浙委办发〔2021〕54号）规定“加快建立”，“探索”之义与上位法的要求和精神不一致。建议与上位法的表述保持一致。

已采纳。已将“探索”修改“加快建立”

2

《方案》四（一）3规定“实行统一的保障待遇......执行全市统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；执行全市统一的住院、门诊（含门诊慢性病和门诊特殊病种）待遇保障范围和标准；执行全市统一的转外就医、异地就医待遇；”但《中共浙江省委办公厅 浙江省人民政府办公室印发<全面做实基本医疗保险市级统筹的指导意见>的通知》规定“省级医保部门制定实施全省统一的门诊特殊病种待遇政策。”即“门诊特殊病种待遇政策”是全省统一制定实施，不同于“统一的住院、门诊（含慢性病）待遇保障范围和标准”是由市级制定、执行。因而建议“门诊特殊病种待遇政策”部分建议并入“落实全省统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目（含医用材料）和门诊特殊病种待遇政策”。本段落有六个“执行全市统一的”表述，建议整体予以简化。

已采纳。已将“执行全市统一的医疗费用基金起付标准......”改成“落实统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目（含医用材料）目录和门诊特殊病种待遇政策。执行全市统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；执行全市统一的住院、门诊（含门诊慢性病）待遇保障范围和标准；.....”

3

《方案》四（一）4规定“实行统一的支付方式。...开展门诊按人头付费。”而《中共浙江省委办公厅 浙江省人民政府办公室印发<全面做实基本医疗保险市级统筹的指导意见>的通知》规定“门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费”。本《实施方案》没有体现“家庭医生签约”的因素。《中共浙江省委浙江省人民政府足球竞彩app哪个靠谱深化医疗保障制度改革的实施意见》要求“加快发展社会办医，做实家庭医生签约服务”。

已采纳。按省《指导意见》将“按人头付费”修改“结合家庭医生签约按人头付费”

4

建议删除《方案》四（一）5规定“实行统一的服务价格和招采管理。实行全市统一的医疗服务价格政策，执行统一的医保支付标准，执行统一的药品和医用耗材招标采购政策和结果，全面促进医疗机构提质增效和高水平发展。”中采购政策后“结果”二字

已采纳。已删除《方案》“结果”二字，改成“执行统一的药品和医用耗材招标采购政策”。

5

《方案》四（二）7（2）规定“职工医保基金上划。......2023年起，每年年初全市职工医保归集基金支付能力不足3个月时，不足部分按照上年各地职工参保人数占全市职工参保人数比例从各地上划。”“上年”建议修改为“上年度”。

已采纳。已修改为“上年度”

6

《方案》四（二）7.实行统一的基金收支管理，规定“市级统筹前的基金缺口，原则上由原统筹区自行承担；市级统筹前的基金结余，原则上留存原统筹区，由设区市统一管理和调度使用，主要用于弥补当地以后年度基金缺口。”而《中共浙江省委办公厅 浙江省人民政府办公室印发<全面做实基本医疗保险市级统筹的指导意见>的通知》规定：“市级统筹前的基金缺口，原则上由原统筹区自行承担；市级统筹前的基金结余，原则上留存原统筹区，由设区市统一管理和调度使用，主要用于弥补当地以后年度基金缺口。”本文件的上述规定，与上位依据的意图和含义不完全一致，存在解释上的歧义，很可能会影响实际的落实实效。建议与上位文件一致表述。

已采纳。已修改为“主要用于”

7

《方案》四（三）11规定“实行统一的信息管理。围绕数字化改革目标，依托现有信息系统，加强部门信息共享，推进医保业务、医保数字、医保基金同向流动、一体管理。”“医保数字”建议改为“医保数据”。

已采纳。已修改为“医保数据”

8

《方案》中“归集基金”的设立及其执行没有找到上位法依据，应该是在“各设区市要按照基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担原则...”等的要求之下做的市域制度设计，请起草单位谨慎把握其合理性。

已采纳。依据省联审要求和参照周边地市情况作了调整